Idioma/Language English

1. IDENTIFICACIÓN

 
 

2. REACCION(ES) ADVERSA(S) A MEDICAMENTOS (RAMs) SOSPECHADA(S)
En caso de existir otra(s) sospecha(s) de RAMs por favor escriba la fecha de inicio de cada una

 

3. MEDICAMENTOS (Marque en la columna S los medicamentos sospechosos)

4. OTROS DIAGNOSTICOS Y OBSERVACIONES ADICIONALES (Por ejemplo: registro sanitario, número de lote, fecha de vencimiento, características físicas del producto, peso del paciente, falla renal, falla hepática, embarazo, otros antecedentes del paciente, respuesta al retiro del medicamento, a la reexposición y cualquier otra información que se considere pertinente)

 

5. IDENTIFICACIÓN DEL REPORTANTE

6. REMITE

 

Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA
Carrera 68D No. 17 – 11/21 Bogota D.C

RECOMENDACIONES PARA EL REPORTE VOLUNTARIO
1. Reporte sospechas de reacción(es) adversa
(s) con:
  • Medicamentos (fármacos y biológicos)
  • Medicamentos con base en productos naturales
  • Medios diagnósticos
  • Productos especiales de nutrición
    (Suplementos, fórmulas infantiles)
2. Reporte toda sospecha de evento adverso,
especialmente los eventos adversos
SERIOS donde se sospeche que hay una
asociación con el uso del medicamento. Un
evento es serio siempre que el médico lo
considere y cuando el paciente:
  • Muere
  • Está o estuvo en riesgo de morir
  • Fue hospitalizado inicialmente o en
    forma prolongada
  • Presentó una incapacidad (significativa,
    persistente o permanente)
  • Se produjo una anomalía congénita o
    cáncer
  • Requirió intervención para prevenir
    lesiones o daños permanentes
 3. Reporte los problemas del producto
relacionados con:
  • Calidad e integridad de la presentación
  • Sospecha de contaminación
  • Inestabilidad
  • Defectos en sus componentes
4. Cómo reportar:
  • Diligencie el formulario en los ítems que
    pueda
  • Utilice páginas adicionales en blanco si
    es necesario ampliar información
  • Utilice por cada paciente un formulario
  • Remita el formulario al encargado de
    farmacia de la institución, a la secretaría
    de salud o al INVIMA
  • Comuníquese con la línea 2948700 Ext:
    3917 en Bogotá o envíelo por fax al
    2948700 Ext. 3914
  • Reporte aun cuando usted no esté
    seguro de que el producto causó el
    evento
  • No deje de enviar el formulario por
    carecer de alguna información

Árbol de navegación

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