Formulario de reporte de evento a dispositivos médicos

1. Institución reportante (si aplica)

Fecha notificación	Institución

Nivel	Ciudad o municipio / departamento

2. Identificación del paciente

Iniciales del paciente	No. de identificación

Edad	Género

3. Descripción del evento adverso

Fecha del evento adverso sospechado	Tipo de reporte

Señale según el(los) desenlace(s) que aplique(n)
Muerte Enfermedad o daño que amenace la vida Hospitalización, inicial o prolongada Daño de una función o estructura corporal Intervención médica o quirúrjica No hubo daño Otros Cuales
Descripción

Diagnóstico principal del paciente

¿Se detectó la causa?	¿Cuál?

¿Se resolvió el problema?	Medidas que se tomaron

4. Información del dispositivo médico involucrado

Nombre genérico del dispositivo médico

Nombre comercial del dispositivo médico

Fabricante	Número de lote o serie

Modelo/referencia	Versión del software	Registro sanitario o permiso de comercialización

Distribuidor y/o importador

Área de funcionamiento del dispositivo médico en momento del evento

¿Se reportó al fabricante?	Cuando aplique, liste los accesorios asociados al dispositivo médico

5. Otras informaciones adicionales

Características físicas del dispositivo, acciones correctivas, pero del paciente o cualquier condición tanto física como patológica del paciente que considere relevante para este reporte

6. Identificación del reportante

Reportante

Profesión

Dirección

Teléfono

He leído y estoy de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales *

Árbol de navegación

© SELIG de Colombia S.A. Av. Carrera 69 No. 78-40
Tel:+ (57)601 490 2000. Fax:+ (57)601 490 2272. info@seligdecolombia.com
Bogotá - Colombia